關于印發平涼市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診經辦流程的通知
作者:管理員    發布于:2015-02-09 11:03:32    文字:【】【】【
摘要:關于印發平涼市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診經辦流程的通知
平人社通[2015]26

 

關于印發平涼市城鎮職工基本醫療保險

特殊慢性病門診經辦流程的通知

 

 

各縣(區)人社局,市直各有關單位:

為了進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度,規范參保職工特殊慢性病門診管理,減輕參保職工的醫療費用負擔,制定《平涼市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診經辦流程》,現予印發,請認真貫徹執行。

 

 

                         2015119

 

 

平涼市城鎮職工基本醫療保險

特殊慢性病門診經辦流程

 

第一條  為保障參保人員的基本醫療權益,進一步提高醫療待遇,加強特殊慢性病門診的管理,根據平涼市人民政府辦公室《關于印發平涼市城鎮職工基本醫療保險3個實施辦法的通知》(平政辦發[2014]82號)制定本流程。

第二條  平涼市特殊慢性病共三大類、20種,按類分設年度城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付最高限額,與住院醫療費用合并計算,報銷總額不超過當年城鎮職工基本醫療保險最高支付限額:

Ⅰ類(4種),年報銷限額3萬元:尿毒癥透析治療、再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡腎損害;

Ⅱ類(8種),年報銷限額2萬元:惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎并發腎功能不全、失代償期肝硬化、腦癱、癲癇、強直性脊柱炎、重癥肌無力;

Ⅲ類(8種),年報銷限額1萬元:高血壓病(Ⅱ級及以上)、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、飲食控制無效糖尿病、心臟病并發心功能不全、風濕(類風濕)性關節炎、耐藥性結核病。

第三條  特殊慢性病門診病種診斷標準在市人力資源和社會保障局主持下,由平涼市人民醫院、平涼市第二人民醫院按照臨床診斷標準共同確定。市外參保人員由居住地(工作地)公立三甲醫院確定。

第四條  特殊慢性病門診的申請:

特殊慢性病由參保職工本人持病歷或檢查化驗資料在經辦機構確定的定點醫院申請。

本地參保職工由二級以上公立醫院(市本級確定為市人民醫院)確認病種,各縣參保職工在各縣醫保經辦機構確定的定點醫院確認病種。

派駐市外機構職工由派駐地三級以上公立醫院專科科室確定病種。

退休定居外地人員在異地約定醫院中自主確定一個三級以上公立醫院確認病種。

患有I類病種及需要放化療的惡性腫瘤患者,首次申請特殊慢性病門診時,可以以住院病歷及用藥清單直接確定。

參保人員在向定點醫療機構申請特殊慢性病時,需由醫師填寫《平涼市基本醫療保險參保職工特殊慢性病門診治療申請表》(附件1),經定點醫院審核后,持《申請表》在參保地醫保經辦機構辦理特殊慢性病備案手續。市本級換取《特殊慢性病人員門診病歷處方》,自備案之日起享受特殊慢性病門診醫療待遇。

第五條  備案及報銷時限

備案有效期暫定為Ⅰ類病種備案有效期為5;Ⅱ類病種備案有效期為3年;Ⅲ類病種備案有效期1年;期滿后,參保人員按原審批程序重新辦理;市人力資源和社會保障局根據特殊慢性病門診制度運行情況,適時調整備案時間。

參保人員可結合自己醫療費用墊付情況,自備案之日起,選擇按半年或按年度報銷醫療費用。

第六條  因退休居外職工選擇異地醫療機構年份較長,異地退休職工可根據居住地條件,填寫《平涼市異地居住離退休人員約定定點機構備案表》(附件2),約定異地定點公立醫院,約定數量由原來的3個調整為5個。

第七條  定點醫療機構應按照“服務優質、就近就地,方便就醫”的原則確定;精神疾病、傳染病、I類病種及惡性腫瘤放化療須在專科醫療機構或三級以上公立醫療機構就醫;患有晚期腫瘤的參保人員,需使用麻醉類鎮痛藥物的,可直接持《精神麻醉類藥品管理手冊》購買麻醉藥品,麻醉藥品不需填寫《慢性病門診病歷處方手冊》,備案期滿后在定點醫療機構辦理報銷手續。

第八條  特殊慢性病門診治療實行定點醫療機構就診辦法,由職工在自行選擇的定點醫院就診購藥及藥店購藥。

本地參保地職工可自行選定三個定點醫院(含一個社區衛生服務站)和三個定點零售藥店就醫購藥。

駐外機構工作人員在備案時約定的三個公立醫院就醫治療(含一個社區衛生服務站)。

異地居住的退休人員,在約定的異地定點醫療機構中就醫治療。

第九條  約定的定點醫療機構,原則上滿一年后可申請變更,特殊情況下必須變更的,需按程序重新在醫療保險經辦機構備案,否則不予支付所發生的門診治療費用。

第十條  特殊慢性病人員須按照購藥劑量進行治療,每次購藥劑量為7天量;單品包裝劑量超出規定劑量的,以單品包裝劑量為準;兩個以上單品包裝劑量超出規定劑量的,以最低單品包裝劑量為準。

患有腫瘤、腎透析、白血病等需要長期使用固定藥品的人員,可申請一次性在三級公立醫院(各縣為二級醫院)購買半年劑量,并在醫院醫保窗口辦理報銷手續。

第十一條  藥品外購:對患有惡性腫瘤、精神疾病等病癥的參保人員轉院治療后回參保地繼續治療,因本地治療條件限制,無法獲取治療藥品的,可由參保職工持轉外用藥清單、三級以上公立醫院主管醫師填寫《平涼市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診外購藥品備案表》(附件3),由參保職工本人或家屬在參保地醫療經辦機構辦理外購藥品備案手續。

外購藥品由申請醫院按照治療療程劑量訂購;器官移植等無治療療程期限、又需要長期使用的藥品,原則上控制在3個月至6個月之間。

因醫院醫師處方權、醫院資質等原因不能在外地訂購的,可由患者自行在原轉外治療醫院購買;在外地藥店購藥及藥品銷售商購藥發生的費用不予報銷。

第十二條  特殊慢性病門診發生的醫療費用,一個自然年度內,基本醫療保險統籌基金按可報銷范圍的50%予以支付。

外購藥品醫療費用,由申請醫院按報銷標準即時報銷。

第十三條  患有兩種以上特殊慢性病的,不能分別享受兩種以上疾病的最高支付限額,按醫療費用較高的一種疾病確定年度最高支付限額。

第十四條  特殊慢性病門診醫療待遇達到年最高支付限額或與當年住院醫療費用合并計算達到城鎮職工基本醫療保險最高支付限額后,超出部分不再報銷。

第十五條  市本級參保人員《特殊慢性病門診病歷手冊》如有丟失、損壞等情況,須重新履行備案手續,及時到市醫療保險中心補辦。

第十六條  特殊慢性病門診醫療費用由各經辦機構或經辦機構指定的醫療機構報銷。

第十七條  經辦機構或指定報銷醫療機構需結合實際盡快開通郵寄業務,方便異地參保人員遞交報銷資料,并探索開展異地轉帳服務,方便參保人員領取醫療費用。轉帳費用由參保人員自理。

第十八條  定點醫療機構、定點零售藥店有下列情形之一的,解除服務協議。

降低診斷標準,出具虛假檢驗報告或疾病診斷證明的;將門診特殊慢性病人員醫療費用自付部分變相轉為統籌基金支付的;規避病歷處方制度、違規開具“大處方”或開具與病情不相符的處方;串換藥品及其它違反醫保政策的行為。

第十九條  參保人員有下列情形的,醫療費用不予支付:

備案之前發生的醫療費用;在非定點醫機構或非約定機構治療疾病產生的醫療費用;在甘肅省城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》《診療項目目錄》《服務設施目錄》以外的醫療費用;與備案病種不一致的醫療費用;參保人員住院期間發生的特殊慢性病門診醫療費用;未使用《病歷處方手冊》、超劑量購藥、過度檢查、過度治療所發生的醫療費用;將藥品給他人服用及其它違反醫保政策的行為。

第二十條  一個備案期內,參保人員多次使用大處方、人情方或在短期內多次變換購藥點等原因導致醫療費虛高的,醫療費用暫緩報銷;由經辦機構與患者約定公立醫院進行下一備案期的治療,醫療費用由經辦機構與約定醫院直接結算。

第二十一條  兩定機構、參保單位或參保職工出具虛假證明、虛假報銷材料騙取醫療保險待遇、套取醫保基金的,一經發現移送紀檢監察機關處理;情節嚴重的移交司法機關按照《中華人民共和國刑法》第266條規定處理。

第二十二條  未辦理特殊慢性病門診或未備案所發生的醫療費用不適用本《流程》。本《流程》自發布之日起執行。由市人力資源和社會保障局負責解釋。

 

附件:慢病配套表(點擊下載)

 
 
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